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1. le larynx

a . Rôles :

Il intervient dans :

-la déglutition : Lors de la déglutition, il ne faut pas que les aliments passent dans la trachée.
Un vaste système mettant en scène de nombreux capteurs sensitifs au sein des parois pharyngées empêche les fausses déglutitions. L'épiglotte se ferme, la base de langue recule, le larynx est soulevé et rencontre la base de langue et les aryténoïdiens se rapprochent.

-la respiration : l'écartement des cordes vocales permet à l'air de passer.

-la phonation : en effet les cordes vocales se rapprochent et vibrent (le tout suivant une musculature intrinsèque). Le son est ensuite modifié en passant dans le pharynx et dans les fosses nasales. Par ailleurs, des mouvements de l'apex lingual, du palais mou et des lèvres permettent une modulation optimale.
Ces rôles sont évidemment corrélés avec une importante musculature extrinsèque et intrinsèque que l'on développera plus loin.

b. Configuration extérieure

Généralités :

-Le larynx est situé de C3 à C6.
-Le larynx est directement palpable par l'Oto-Rhino-Laryngologue car celui-ci présente de nombreux reliefs situés sous la peau : le plus connu étant la pomme d'Adam qui correspond à la partie médio-antérieure du cartilage thyroïde.
-Le larynx et le pharynx (hypopharynx ou laryngopharynx) présente un rapport important : le larynx s'encastre dans le pharynx postérieurement qui présente 2 récessus en forme de doigt de gants latéropostérieurement au larynx : les sinus piriformes. (analogie : on peut penser aux éviers de coiffeurs, ou notre cou et notre tete correspondent au larynx et les sinus piriformes aux parties latérales de l'évier).

Cas clinique : Ce rapport important et intime entre le larynx et le pharynx explique l'agressivité chirurgicale (laryngopharyngectomie) lors de certaines tumeurs laryngées qui s'étendent au pharynx. J'expliquerai cela plus loin en détails.


Les cartilages constitutifs

1. les cartilages fixes

-Le cartilage thyroïde (ou bouclier thyroïdien)

-De tissus cartilagineux pouvant s'ossifier avec l'âge, il a une forme de « V » avec la pointe vers l'avant (=pomme d'Adam).
-Le « V » est constitué de deux lames, deux lames quadrilatères.
-Antéro-supérieurement, se trouve une petite incissure : l'incissure thyroidienne supérieure qui est un point de repère pour le chirurgien cervico-facial pour accéder aux cordes vocales : en effet, celles-ci se trouvent à 0,6 cm en dessous de l'incissure.
-Postérieurement, le cartilage thyroïde présente deux prolongements : les cornes supérieures et inférieures (à gauche et à droite).

-Le cartilage thyroïde a comme rôle majeur de protéger les structures endolaryngées comme les cordes vocales.

-Rapports :
-crânialement : -l'os hyoïde, une membrane est tendue entre le thyroïde et l'hyoïde = la membrane thyro-hyoïdienne
-caudalement : -le cricoïde, une membrane est tendue entre le thyroïde et le cricoïde = la membrane thyro-cricoïdienne

Clinique :
-Ces membranes sont importantes car ce sont des points de faiblesse. Par exemple, une tumeur laryngée peut les traverser facilement.
-Lors d'une trachéotomie d'urgence, on effectue une cricothyrotomie. On incise dans la membrane thyro-cricoïdienne (sous le plan des cordes vocales) : cela est évidemment un risque chirurgical mais peut sauver une vie.


-Le cricoïde (de cricos = chevalière)

-Il est situé inférieurement par rapport au cartilage thyroïde et est circulaire (comme une bague) et donc fermé : on peut donc comprendre qu'il donnera à la trachée son diamètre et permettra d'assurer le passage d'air (=airway)
-La partie postérieure du cricoïde est 3 à 4 fois plus haute = le chaton cricoïdien. Sur cette partie postérieure reposent des cartilages mobiles = les cartilages aryténoïdes via l'articulation crico-aryténoïdienne.
-Son orifice cranial (en contact avec le thyroide) a une forme ovale.
-Son orifice caudal (en contact avec la trachée) a une forme ronde.
-Latéralement, nous avons une surface de contact avec les cornes inférieures du thyroide : articulation crico-thyroidienne qui est recouverte parfois par un tout petit muscle : le muscle cérato-cricoïdien.

Clinique :
Avec l'âge, le cricoïde et le thyroïde peuvent s'ossifier. Une fois plus durs, ceux-ci seront plus fragile et peuvent se fracturer : c'est l'exemple typique de la vieille personne qui a subit un accident de voiture et qui est projetée vers l'avant et la ceinture de sécurité l'empêchant d'aller droit dans le pare-brise est a la base de la fracture du cricoïde. Cela met en danger l'airway et nécessite une trachéo d'urgence.
Le cricoïde peut également être fracturer par une tumeur laryngée maligne.


2. les cartilages mobiles

-L'épiglotte :
-L'épiglotte est un cartilage mobile majeur mais pas indispensable.
-Elle a une forme de feuille avec sa pointe orientée dans un sens antéro-caudal, la pointe se situant au niveau de la commissure antérieure des cordes vocales.
-L'épiglotte a un rôle important : elle se ferme comme un clapet afin d'obturer l'espace du larynx au cours de la déglutition. Donc lors de la déglutition, les aliments arrivent au niveau du carrefour des VADS et abaissent l'épiglotte (une importante musculature intervient également). Une fois l'épiglotte abaissée, ils convergent vers les sinus piriformes qui, a l'image d'entonnoirs permettent le passage de l'hypopharynx vers l'œsophage dans sa portion sus-azygoaortique.
-Lors de ce processus complexe, la glotte se ferme (cordes vocales se rapprochent) et nous avons également une élévation du larynx et du pharynx.
-Si on résèque l'épiglotte suite à un carcinome épidermoïde ou suite à une épiglottite, les aryténoïdes et la base de langue pourront empêcher les fausses déglutitions.

-Les aryténoïdes (1 de chaque côté)
-Ils sont situés sur le chaton cricoïdien via l'articulation crico-arétynoïdienne.
-Ils présentent un prolongement vers l'avant = le processus vocal et un prolongement latéral = le processus musculaire.
-Ils présentent un prolongement craniâl appelé apex.
-Ils sont majeurs et indispensables car ils permettent l'insertion de nombreux muscles intrinsèques du larynx nous permettant de parler, d'ouvrir et fermer la glotte.
-Les cordes vocales (ensemble ligament-muscle vocal) s'incèrent sur le processus vocal des aryténoïdes.
-Tendu entre les aryténoïdes et l'épiglotte, la membrane quadrangulaire.

3 : les autres cartilages :

-Il existe également les cartilages corniculés et cunéiformes qui sont des petits cartilages situés à la face postéro-crâniale du larynx.
-On distingue également a la partie la plus haute du larynx, postérieurement le cartilage triticé (un à gauche, un à droite).
-Tous ces cartilages étant reliés par un vaste réseau de membrane.
-les cartilages corniculés (ou de Santorini) : -présent un à droite et un à gauche, ils surmontent l'apex aryténoïdien en s'attachant au repli ary-épiglottique.

-les cartilages cunéiformes (ou de Wrisberg ou de Morgagni) sont également attaché au repli ary-épiglottique mais n'ont aucun autre contact avec d'autre



c. Configuration interne du larynx

Le larynx est divisé en 3 étages :
-supérieurement : l'étage sus-glottique ou supra-glottique
-au milieu : l'étage glottique
-inférieurement : l'étage sous-glottique ou infra-glottique


Le repli ary-épiglottique est un repli muqueux reliant l'épiglotte à l'aryténoïde.

-Au-dessus du niveau des cordes vocales se trouvent les bandes ventriculaires ou fausses cordes vocales.
-Entre les vraies et les fausses cordes vocales, la muqueuse vient faire un pli entre les deux = le ventricule du larynx ou de Morgani.

Cas clinique : Laryngocoele :
Il peut arriver que le ventricule s'hypertrophie et se prolonge au-dessus du cartilage thyroïde => formation d'une poche au-dessus des cartilages aryténoïdes = laryngocoele (tumeur gazeuse du cou formée par une hernie de la muqueuse pharyngée). Cette pathologie atteint le plus souvent les trompettistes, une boule pouvant leur sortir du cou quand ils jouent.

• Dans la partie sus-glottique :
-Supérieurement :
Antérieurement : le relief épiglottique
Postérieurement : les aryténoïdes
Entre les 2 : le repli ary-épiglottique
-Inférieurement : Les bandes ventriculaires (fausse cordes vocales ou plis vestibulaires) séparées des vraies cordes vocales par le ventricule laryngé ou ventricule de Morgani.
-Les fausses cordes vocales s'étendent depuis les aryténoïdes jusqu'au thyroïde.
-Elles ont un rôle de protection essentiellement car celles-ci sont épaisses et formées d'un ligament chacune : le ligament vestibulaire.
-Elles sont séparées par la fente vestibulaire.
-Cranio-postérieurement, la limite avec le pharynx s'appelle la margelle laryngée.

• Au niveau de l'espace glottique :
-Nous distinguons les cordes vocales (ou plis vocaux) : celles-ci, séparée par la fente glottique, ont un aspect de deux bandes blanches lisses, sont constituées du ligament vocal et du muscle vocal, tout deux s'incérant depuis le processus vocal vers la face interne de la partie antérieure du thyroïde.
-Les cordes vocales communiquent antérieurement par la commissure antérieure.
-Le tiers postérieur des cordes est essentiellement cartilagineux tandis que les deux tiers antérieurs sont appelés cordes membraneuses.


Clinique :

-Les cancers laryngés sont fréquents dans la sphère ORL.

Histologie et Anatomie pathologique :
Dans la majeur partie des cas, ce sont des carcinomes épidermoïdes et ceux-ci présentent bien souvent une agressivité loco-régionale importante et si ils ne sont pas détectés a temps, sont très souvent accompagnés d'un pronostic sombre.
La plupart de ces épithéliomas malpighiens (synonyme de carcinome épidermoïde) se développent dans les étages glottiques et sus-glottiques.

Facteurs de risques :
-Tabac
-Alcool
Ce sont les 2 facteurs de risque les plus important. Un patient alcoolo-tabagique augmente son risque de cancer du cou et de la tête fortement.

Cancer des cordes vocales :
-Lors d'un cancer des cordes vocales, le cancer peut toucher les deux cordes vocales en passant par la commissure antérieure : la cordectomie sera nécessaire (sauf si la tumeur présente une agressivité loco-régionale importante, on devra parfois réaliser une laryngectomie totale ou partielle ou même parfois une pharyngolaryngectomie). Dans le cas d'une simple cordectomie et pour ne pas abîmer les autres structures, on incise 5 à 6 mm en dessous de l'incisure thyroïdienne supérieure. Les fausses cordes vocales pourront remplacer les vraies cordes vocales et le patient pourra retrouver un certain degré de phonation.

Par ailleurs, pour les tumeurs supraglottiques, une laryngectomie horizontale peut être nécessaire. Dans les cas plus avancés et plus infiltrant, une laryngectomie partielle est effectuée couplée éventuellement à un évidement cervical radical (on résèque le muscle sterno-cleido-mastoïdien, les adénopathies métastatiques, le muscle omo-hyoïdien, le NC XI, le plexus cervical superficiel et la jugulaire interne).
La laryngectomie correspond à une thyroïdectomie couplée à une cordectomie unilatérale et aryténoïdectomie unilatérale.

Enfin, la pharyngolaryngectomie peut parfois être necéssaire et la rééducation logopédique après est fondamentale : en effet, sans larynx comment reparler ?
On peut mettre en place une valve entre l'oesophage et la trachée (laquelle est abouchée à la peau = trachéostomie). Par ailleurs, la voir oesophagienne peut etre utilisée, enfin pour ceux ou ces premières choses n'ont pu fonctionner , des vibrateurs mécaniques ou électriques existent.

Cas clinique : les chirurgies commando

Les anglosaxons appellent chirurgie commando, les chirurgies lourdes effectuées au niveau cervico-facial comme la Glossobuccopharyngectomie Transmaxillaire : Dans certains cancers avancés au niveau de la cavité orale voir du trigone rétromollaire par exemple, une chirurgie lourde peut être effectuée : Glossectomie (on résèque une partie de la langue) + buccopharyngectomie (on résèque une partie du buccopharynx) + Transmaxillaire (à travers la mandibule). Dans cette chirurgie lourde, un évidement cervical radical est souvent effectué. On résèque également : la branche montante de la mandibule, la loge amygdalienne, le massséter, les ptérygoïdiens, le voile du palais le tout en unilatéral.

D'autres techniques en oncologie peuvent être utilisée dans le traitement comme la chimiothérapie ou la radiothérapie. Les deux pouvant être combinés : chimioradiothérapie concomittant!

La reconstruction plastique se fait par le biais d'un lambeau grand pectoral : on déinsère le grand pectoral latéralement, on sectionne les nerfs qui l'innervent et lui et un lambeau de peau, on le monte à la place de l'espace laissé par le site opératoire.

Lorsqu'on doit réssèquer une partie de la mandibule (souvent dans les cancers du plancher envahissant une partie de la mandibule, on reconstruit par un lambeau ostéoseptomyocutané fibulaire (on prélève le péroné (fibula) et on remplace de cette facon le morceau de mandibule retiré). En chirurgie plastique et pour d'autres sites, on peut utiliser l'omoplate (lambeau ostéomyocutané scapulaire), le lambeau chinois (antébrachial), une partie du muscle grand droit de l'abdomen, etc.


• Au niveau de l'étage sous-glottique :
-Rien de particulier (les cancers laryngés de cette région sont rares).